AHA 湘南救急医療協会TS AHA Course アシスタント参加申し込みフォーム
※各コースのアシスタントを若干名募ります。
コースのアシスタント、ボランティアになりますがお時間の都合の付く【AHA Course受講修了の方】はお願い致します。
【活動内容】事前準備、資器材の搬入片付けなどが主で裏方での活動が殆どです、【インストラクション】には参加致しません。
再勉強とお手伝いを兼ねたアシスタント、今後の活動を考える方は振るってご参加下さい。
▼応募者多数の際にはお断りすることもございますのでご容赦ください。
参加者には後日、担当者よりメールにてご連絡いたしますのでご承知おきください。
※申込み後に記入したアドレスに送信確認メールが届きますので確実にご記入下さい、送信確認メールが届かない場合はアドレスが誤っていることがありますので受付はされていません、御確認下さい。
名 前
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所 属
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例(烏帽子岩総合病院・湘南市消防本部)
医療資格等
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▼選択してください
医師
歯科医師
看護師
保健師
助産師
救急救命士
救急隊員
薬剤師
理学療法士
臨床検査技師
臨床工学士
放射線技師
介護福祉士
消防隊員
歯科衛生士
学生
非医療従事者
その他
(その他・非医療従事者の方は備考欄に記入して下さい)
参加希望コース
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BLSforHCP Cousre
ACLS Course
参加希望日
参加希望日の「日時・会場」をお知らせください。
応募期間はコース開催3週間前までです。
例】(3/16 徳洲会病院)、(7/11 うわまち病院)
緊急連絡先
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(一般電話・携帯)000-0000-0119(ハイフンを入れてください。)
メールアドレス
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※申込み後に記入したアドレスに送信確認メールが届きますので確実にご記入下さい、送信確認メールが届かない場合はアドレスが誤っていることがありますので受付はされていません、御確認下さい。
AHA資格
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ACLS Provider
ACLS Instructor
BLS Provider
BLS Instructor
コースディレクター名
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プロバイダーカードに記載のあるInstructor名
備 考
事前準備参加に参加できる方は御連絡下さい。
※湘南地区Course問合せ
aecs2004@jcom.home.ne.jp
※横須賀三浦地区Course問合せ
m.yagita.99@jcom.home.ne.jp
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